Ernia del Disco

Dr. Scrofani Raffaele

L’ernia del disco è una patologia sempre più frequente della colonna vertebrale, che causa forti dolori ad une delle due gambe, e nei casi più gravi l’impossibilità di camminare o di stare in piedi. L’ernia del disco è una patologia legato al disco intervertebrale che funge da ammortizzatore tra le vertebre. Quando per vari motivi come cattiva postura o un lavoro pesante portano il disco intervertebrale a “soffrire” ed appiattirsi fino a rompere l’anello fibroso che circonda il disco con la conseguente fuoriuscita del nucleo polposo, formando cosi un ernia del disco vera e propria. Per capire meglio la patologia dell’ernia del disco vediamo un pò l’anatomia della colonna vertebrale.

Le vertebre lombari, come quelle delle altre regioni della colonna, hanno due faccette articolari per ciascun lato, che originano dall’unione dei peduncoli e delle lamine e sono dirette una in alto, faccetta articolare superiore e l’altra in basso, faccetta articolare inferiore. Ogni faccetta superiore si articola con quella inferiore tramite una articolazione diartrosica completa di mucosa sinoviale, capsula articolare e legamenti capsulati. La faccetta articolare inferiore della vertebra superiore, nell’articolazione, è situata anteriormente alla faccetta superiore della vertebra inferiore, che nell’articolazione è situata posteriormente.

Le vertebre sono tenute insieme da una serie di legamenti importanti: il legamento longitudinale anteriore, il legamento longitudinale posteriore, i legamenti gialli, i legamenti sopraspinosi, i legamenti interspinosi. Il legamento longitudinale anteriore è una fascia ampia e forte di tessuto fibroso posizionato lungo la faccia anteriore dei corpi vertebrali ed è tenacemente aderente alle vertebre stesse. Il legamento longitudinale posteriore, più debole di quello anteriore è posizionato lungo la faccia posteriore delle vertebre, all’interno del canale vertebrale, di cui costituisce quindi la faccia anteriore. I legamenti gialli, uno per ciascun lato, sono tesi tra le lamine delle vertebre superiori ed inferiori, si estendono anche alle faccette articolari e costituiscono la faccia posteriore del canale vertebrale. I legamenti sopraspinosi sono tesi lungo le estremità dei processi spinosi delle vertebre, mentre quelli interspinosi sono tesi tra un’apofisi spinosa e l’altra.

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Anatomia Vertebrale Lombare.

Notevole importanza clinica ha la disposizione delle radici nervose. La prima radice cervicale esce tra l’occipite e l’atlante (la prima vertebra cervicale); questo fa sì che le radici cervicali siano otto, mentre le vertebre cervicali sono sette. La VIII radice cervicale esce tra la VII vertebra cervicale e la I vertebra toracica; il primo nervo toracico esce tra la I e la II vertebra toracica, il XII nervo toracico esce tra la XII toracica e la I vertebra lombare.

Nella regione lombare l’anatomia cambia in conseguenza delle diverse posizioni che il cono terminale del midollo assume durante le varie età: al terzo mese di vita intrauterina il cono terminale arriva fino alla punta del coccige mentre alla nascita esso si trova a livello del bordo superiore della III vertebra lombare. Al V anno d’età il cono terminale si trova a livello della II vertebra lombare ed in età adulta si trova a livello del bordo inferiore della I vertebra lombare. Questa migrazione verso l’alto del cono terminale determina che le radici dei nervi lombari si inclinino verso il basso, ad angolo acuto. La radice del IV nervo esce tra la IV e la V vertebra lombare ma un’ernia del disco paramediana  a questo livello non colpirà la IV radice perché questa è situata sopra al disco ma colpirà la V radice lombare che decorre verticalmente all’interno del canale vertebrale. Solo se l’ernia del disco è intraforaminale oppure “far lateral” la IV radice sarà compromessa dalla compressione.

Un’ernia del disco mediana di L4-L5 provoca una compressione della V radice lombare quando questa passa verticalmente all’interno del canale vertebrale per uscire tra la V lombare ed il sacro. Allo stesso modo l’ernia tra la V lombare ed il sacro comprimerà la radice I sacrale e non la V lombare in quanto questa passa al di sopra del disco intervertebrale a meno che l’ernia del disco non sia intraforaminale. Tra una vertebra e l’altra esiste un cuscinetto, chiamato disco, che consente i movimenti tra le due vertebre. È costituito da una componente esterna più resistente e da una interna più gelatinosa che assorbe le deformazioni. Per un forte carico sul disco, in seguito a uno sforzo o trauma, la parte esterna del disco può rompersi con fuoriuscita del materiale gelatinoso (ernia del disco). Quando ciò avviene posteriormente,  verso il midollo spinale, l’ernia del disco può comprimere le strutture nervose nel canale spinale e causare dolore e/o sintomi neurologici.

CLASSIFICAZIONE:

Esistono:

  • ernia del disco cervicali: si sviluppano prevalentemente tra la quinta e la sesta vertebra cervicale e tra la sesta e  la  settima  (C5-C6  e  C6-C7),  quelle  dotate  di  maggior  mobilità  in flesso-estensione  e, quindi, più soggette a ripetuti microtraumi;
  • ernia del  disco lombari:  si  sviluppano  più  spesso  tra  la  quarta  e  la  quinta vertebra lombare e la quinta e la prima vertebra sacrale (L4-L5 e L5-S1).

La maggior parte  delle ernie del disco sono all’altezza di L4-L5 (segmenti lombari 4 e 5) o L5-S1 (segmento lombare 5 e segmento sacrale 1) che causano dolore ai nervi L5 o S1, rispettivamente.

• La compressione sul nervo L5 a causa di un’ernia del disco può causare debolezza nell’estensione dell’alluce e potenzialmente nella caviglia (piede cadente). Si può sentire insensibilità e dolore nella parte superiore del piede e il dolore può anche irradiarsi nella parte posteriore.
• La compressione sul nervo S1 a causa di un’ernia del disco può causare la perdita del riflesso e/o la debolezza della caviglia al momento della spinta (i pazienti non riescono ad estendere le dita). L’insensibilità e il dolore possono irradiarsi verso la pianta o la parte esteriore del piede.

Il disco (o disco intervertebrale) è una struttura fisica che si trova tra il corpo del rachide dal collo all’osso sacro. Il disco serve come un cuscino e aiuta il movimento della colonna vertebrale. Un singolo disco e i suoi due corpi vertebrali non hanno molta abilità di movimento, quando messi insieme lungo l’estensione del rachide, la quantità di movimento fornito è notevole. Ogni disco è composto di due parti: il nucleo polposo (la parte centrale) e l’annulus fibrosus (la parte esterna). Il nucleo polposo fornisce l’imbottitura ed è contenuto dall’annulus fibrosus, che a sua volta forma un anello intorno al nucleo polposo e si attacca sopra e sotto la struttura vertebrale.

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Classificazione delle ernie discali.

Un disco gonfio non è necessariamente una scoperta anomala e può semplicemente essere il risultato della vecchiaia. Similmente, il termine degenerazione del disco (o disco degenerato) è frequente, particolarmente in notizie RMN. Questo significa che c’è stata una perdita del fluido contenuto nel disco e, usualmente, una perdita dell’altezza normale del disco, ed anche questo è riscontrato nell’anzianità. Benché il disco gonfio e il disco degenerato siano visti durante l’anzianità, entrambe possono essere associati a problemi clinici. l nucleo polposo del disco, composto da mucopolisaccaridi strutturati in una sottile rete di fibre di collageno, è contenuto al centro del disco ed è circondato dalla parte periferica costituita dall’anulus, la cui struttura è composta da abbondanti fibre collagene che le conferiscono fermezza ed elasticità, mentre la parte centrale è di consistenza più blanda e si sposta in tutte le direzioni sotto la compressione determinata dagli spostamenti del corpo. In questa maniera assorbe le forze che comprimono il disco e conserva la stabilità necessaria alle vertebre.

La vascolarizzazione del disco è scarsa sin dalla nascita. Fra i 30 ed i 40 anni, la vascolarizzazione attraverso l’anello, propria dell’età evolutiva, scompare e resta solo una minima vascolarizzazione mediante piccoli vasi che, dalle limitanti inferiore e superiore dei corpi vertebrali, passa attraverso i piatti cartilaginei del disco. Ciò determina una serie di modificazioni biochimiche che si traducono in una degenerazione dell’anello stesso.

L’ernia del disco è quindi una patologia degenerativa: l’età, l’esercizio fisico, traumi ripetuti fanno si che nell’anello fibroso che circonda il nucleo polposo del disco, si formino delle lacerazioni, più frequenti nella porzione postero-laterale. Successivamente, allargandosi, queste lacerazioni assumono disposizione radiata in modo tale che favoriscano lo spostamento e la migrazione del disco. Il primo fenomeno degenerativo a carico del disco è la riduzione in altezza del disco stesso determinata soprattutto dalla riduzione del contenuto idrico per variazioni biochimiche dei mucopolisaccaridi. La riduzione in altezza del disco determina sub-lussazione a carico delle articolazioni interapofisarie delle faccette, la quale determina quindi l’insorgenza di dolore lombare.

Tutte le anomalie posturali (cifoscoliosi, ginocchio e piede varo o valgo, vertebre di transizione, piede piatto o cavo) che alterano il normale assetto della colonna, accelerano la degenerazione discale.
Lo spostamento del materiale discale può succedere al centro o, più comunemente, lateralmente. L’ ernia del disco laterali sono una causa frequente della sciatica con dolore alla gamba (radiculopatia lombare). L’ ernia del disco lombari più comuni sono localizzate tra la quarta e la quinta struttura vertebrale lombare, e tra la quinta lombare e la prima struttura vertebrale sacrale. Questi livelli sono anche chiamati L4/5 e L5/S1 e si ritiene che costituiscano più di 90% dell’ ernia del disco lombari. Le ernie in altri livelli del tratto lombare (L1-L2, L2-L3 e L3-L4), sono molto meno comuni, nonostante il fatto che anche di esse ci sia una buona casistica.

Radiologi e chirurgi usano una quantità di termini diversi per riferirsi a problemi del disco intervertebrale. Ernia del disco, disco rotto, disco protuso, disco prolassato e disco scivolato, generalmente tutti significano più o meno la stessa cosa. Questi termini indicano che il nucleo polposo è stato spostato all’indietro e pressa la radice o radici del nervo. Il disco gonfio si riferisce ad un allargamento generale del disco al di là del suo limite normale.

Cause:

I traumi sono la causa frequente dell’ ernia del disco lombare. Normalmente c’è una storia di sollevamenti di peso associati a piegamenti o torsioni. Qualche volta una caduta o una caduta imminente può causare un’ernia del disco. Incidenti d’automobile e cadute da un’altezza possono anche causare le ernie del disco. Non è raro nei pazienti perfino di non ricordare l’evento traumatico, questo perché la sintomatologia dolore può avvenire anche parecchio tempo dopo.

Sintomi:

Le ernie lombari, che interessano i tratti L3-L4, L4-L5 o L5-S1, possono dare origine a lombalgia (dolore nel tratto lombo-sacrale) e a sciatica (dolore che si diffonde lungo la gamba).Spesso il dolore lombare si manifesta in modo alquanto improvviso e così violento che il soggetto rimane bloccato in flessione. L’atteggiamento flesso può durare diversi giorni; poi, gradualmente, con l’attenuarsi del dolore, l’atteggiamento migliora.

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Segni clinici a secondo della radice nervosa colpita.

Generalmente il dolore lombare è precedente alla sciatica, ma in alcuni casi il dolore che si avverte lungo la gamba, tipico di quest’ultima manifestazione, può essere talmente intenso che il dolore alla schiena può risultare mascherato. La dolenzia si accentua con i movimenti della schiena e anche nel caso si tengano le stesse posizioni per lunghi periodi di tempo, sia che si rimanga in piedi sia che ci si trovi in posizione seduta. Anche la tosse e gli starnuti possono accentuare le sensazioni dolorose.Un modo di ridurre il dolore è quello di giacere tenendo le gambe in posizione flessa.

I sintomi dell’ernia del disco non si limitano al dolore; speso sono presenti parestesie e deficit di tipo sensitivo, alterazione dei riflessi e diminuzione della forza; quest’ultima è spesso relativa ai movimenti del piede. In casi più rari l’ernia del disco ha come manifestazione la sindrome della cauda equina, un’emergenza neurochirurgica caratterizzata da forte dolore lombare, disturbi sfinterici, disfunzioni a livello sessuale, debolezza degli arti inferiori ecc.

L’ ernia del disco cervicale, come detto non molto frequenti, possono instaurarsi nel tratto da C3 a C7 (le prime due vertebre cervicali sono atlante ed epistrofeo; tra queste due vertebre non vi sono dischi intervertebrali e quindi non possono essere interessate da ernie discali); il principale sintomo dell’ernia cervicale è la cervicalgia (dolore al collo) che generalmente si irradia lungo il braccio (brachialgia); il dolore al collo può essere accentuato da movimenti di rotazione e stiramento della testa. In molti casi il dolore al collo è talmente intenso che il soggetto non è grado di svolgere le normali attività quotidiane; in alcuni casi si hanno problemi derivanti dalla compressione delle strutture nervose (radiculopatia cervicale). Oltre alla cervicalgia e alla brachialgia possono manifestarsi anche debolezza del braccio e difficoltà a muoverlo, formicolii alle braccia e sensazioni di “scosse elettriche” più o meno intense, mal di testa e sensazione di punture di spilli a livello cervicale. Se l’ernia del disco interessa anche il canale cervicale si ha una compressione del midollo osseo e il soggetto può avere problemi anche a livello delle gambe.

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Ernia Discale Cervicale

Le ernie del disco dorsali sono la forma più rara di ernia del disco. Tendono a formarsi nella porzione più bassa della colonna vertebrale dorsale ovvero tra D8 e D11. Quando sono posterolaterali sono caratterizzate da dorsalgia con irradiazione intercostale e parestesia nella zona di distribuzione della radice nervosa compressa dall’ernia del disco; più rare sono la riduzione di sensibilità e la diminuzione della forza a carico delle stesse zone. Nel caso di ernie del disco mediane, i sintomi sono dovuti alla compressione del midollo e si registreranno dorsalgia, diminuzione di forza agli arti inferiori con difficoltà nella deambulazione e facilità all’affaticamento; si possono avere anche diminuzione della sensibilità nella zona che va dal punto in cui il midollo è compresso in giù, ritenzione urinaria e stipsi.

Diagnostica:

Le manovre di stiramento del nervo sciatico determinano dolore, quindi un accurato esame clinico permette di valutare se vi è un ernia e dove è localizzata. Molto nota è la manovra di Lasègue (sollevamento della gamba estesa a paziente supino con comparsa di dolore tra i 30° ed i 60°.

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Segno di Lasegue., è un segno caratteristico che deve il nome al medico francese Ernest-Charles Lasègue (1816-1883)

  Segno di Neri I: Evocazione od accentuazione di dolore radicolare (lombare od irradiato) quando al paziente, in posizione supina e con gli arti estesi, si flette bruscamente la testa sul tronco.

Segno di Neri II:  Evocazione od accentuazione di dolore radicolare (lombare od irradiato), quando al paziente in posizione eretta, si fa flettere il tronco in avanti. Il paziente, per evitare lo stiramento radicolare, tende a flettere la gamba sulla coscia dal lato colpito. Nelle lombosciatalgie da irritazione grave della L5 e della S1 è quasi sempre positivo.

Segno di Wassermann – Boschi: Evocazione ed accentuazione del dolore radicolare (lombare od irradiato), quando al paziente sdraiato sul letto in posizione rpona, si flette lentamente la gamba sulla coscia. E’ chiamato “segno della L3” perchè è quasi sempre positivo in caso di irritazione di L3 ed L4

Segno di Bragard si ha dolore con la dorsi-flessione del piede a gamba estesa.

Dolore di tipo sciatalgico con la pressione digitale diretta sul collo del perone, sulla faccia esterna o antero-esterna della gamba (muscoli peronei), sulla doccia pre-malleolare e sull’apice del malleolo esterno (irritazione della L5. territorio di distribuzione dello SPE). Dolore di tipo sciatalgico con la pressione digitale diretta sulla faccia posteriore dei glutei, sulla faccia posteriore e mediana della coscia e della gamba, sulla dociia retromalleolare esterna e del tendine di achille stretto tra due dita (irritazione di S1: territorio di distribuzione dello SPI).

Anche dolore di tipo sciatalgico quando a ginocchio flesso si comprime lo spazio popliteo. Con il segno di Strumpell – Naffziger si evoca dolore lombare ed irradiato per compressione diretta delle due vene giugulari.

 Radiologia:
Nell’assenza delle indicazioni per interventi d’urgenza (perdita di forza, problemi urinari), studi d’immagini non sono probabilmente necessari all’inizio del dolore. Dopo un periodo ragionevole di gestione prudente (non-chirurgica), se i sintomi persistono, una RMN è il migliore test diagnostico. E’ d’interesse la scoperta che la RMN in pazienti normali (ossia che non lamentano alcun problema lungo il rachide), può mettere alla luce delle ernie del disco in una percentuale del 36% dei casi, in rapporto alla loro età.

RMN ernia del disco

Risonanza Magnetica Lombosacrale

Una RMN lombare (o spina lombo-sacrale) mostrerà le ernie del disco più significative clinicamente. In qualche caso raro la RMN può non diagnosticare ma segnalare una possibilità. In questi casi un mielogramma e una TAC post-mielogramma possono essere necessari. Occasionalmente, l’elettromiografia e il test di velocità di conduzione del nervo (EMG/NCV) può essere usato per aiutare a distinguere quale tra le due possibili radici del nervo è coinvolta.

Trattamento:

Il trattamento dell’ ernia di disco lombare può essere diviso in due categorie: quella conservativa grazie all’Osteopatia e quella chirurgica. Un’eccezione sarebbe da farsi nei casi di sindrome della cauda equina, di perdita immediata della forza del piede o di problemi urinari, ai quali la chirurgia sarebbe considerata l’approccio prudente.

Trattamento conservativo

In genere il trattamento conservativo consiste in una terapia adeguata (protocollo cortisonico) e riposo  per almeno 3 settimane. Durante il trattamento conservativo si posso eseguire infiltrazioni dirette alla radice interessata, manipolazioni, e soprattutto evitare alcune posture che possono peggiorare la situazione.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico è l’unica vera soluzione in un ernia del disco che non vuole riassorbirsi. Viene posta indicazione all intervento chirurgico in uno dei tre casi:

  • ipostenia ad un arto o ad un movimento: il paziente fa fatica a fare alcuni movimenti, associata o meno ad atrofia muscolare
  • problemi minzionali con ipoestesia sellare (sindrome della cauda)
  • dolore

I primi due motivi portano un indicazione abbastanza urgente all’ intervento chirurgico, mentre l ultima, essendo il dolore soggettivo, va presa una decisione insieme al paziente. Ovviamente un dolore che influenza la vita quotidiana di una persona, e che non regredisce con le cure conservative, va trattato il piu velocemente possibile di modo da re la possibilità al nervo di riprendersi.

Asportazione Microchirurgica dell'ernia discale vertebrale.

Asportazione Microchirurgica dell’ernia discale vertebrale.

Le percentuali di successo dei maggiori centri italiani di chirrugica vertebrale non si avvicinano alla mia personale statistica, dove ben il 98% dei pazienti è soddisfatta del risultato. Le recidive dei miei pazienti si avvicinano a meno del 3%. I rischi maggiori sono le infezioni che però si aggirano dal 7 al 15%, e comunque si curano con terapia antibiotica adeguata.

Una volta risvegliate le gambe, il paziente i può alzare senza alcun problema con una fascia lombare elastica da indossare in ortostatismo.

Guarda: intervento per ernia del disco

Guarda: intervento per la cervicale

 

 

 

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“E’ molto più importante sapere che tipo di persona ha quella malattia, piuttosto che sapere che tipo di malattia ha quel paziente”Sir William Osler 1849-1919