Cisti sinoviale

Definizione

La cisti sinoviale viene definita come una dilatazione cistica della membrana sinoviale articolare e rappresentano una rara patologia che deve essere inclusa nella diagnosi differenziale delle lesioni che determinano sintomi di compressione radicolare, soprattutto ernie discali.

Le cisti sinoviali nascono dalla membrana sinoviale dell’articolazione della faccetta ma non necessariamente sono in continuità con lo spazio articolare . La parete della cisti è costituita da tessuto connettivo di vario spessore. Non ci sono segni di infezione o infiammazione. Può esserci una membrana sinoviale (cisti sinoviale) oppure questa può essere assente (cisti ganglionare). Si è osservata una proliferazione di venule nel tessuto connettivo, che potrebbe motivare le occasionali emorraggie intracistiche. Possono essere presenti residui di emosiderina come conseguenza di tale sanguinamento. Potenzialmente è possibile trovarla a tutti i livelli vertebrali anche se presenta una maggiore frequenza a livello lombare, soprattutto a livello L4-L5.

Le cisti sinoviali rientrano nelle cisti juxtafaccettali, che comprendono sia le cisti sinoviali (che hanno una membrana sinoviale di rivestimento) che le cisti ganglionari (in cui manca il rivestimento sinoviale); tali lesioni sono ubicati in prossimità della faccetta articolare oppure originano dal legamento giallo. Le cisti sinoviali ccome detto sono più frequenti a livello lombare; l’etiologia è sconosciuta anche se vi sono piu ipotesi eziologiche: alcuni autori sostengono si tratti di una protrusione della membrana sinoviale dovuta ad un difetto o rottura della capsula articolare; altri sostengono che si tratti di una degenerazione mixoide del tessuto collagene con formazione di cisti ; oppure di una aumentata produzione di acido ialuronico da parte dei fibroblasti a causa dei movimenti articolari ,o addorittura di una proliferazione di cellule mesenchimali pluripotenziali; altri di una crescita da “sequestri “di tessuto sinoviale. L’unica cosa che è certo che l’aumento del movimento articolare sembra avere un ruolo nella formazione di molte cisti sinoviali; il ruolo dei traumi è dibattuto ma sembra trascurabile.

Cisti sinoviale da faccetta articolare.

Sintomatologia

I sintomi sono principalmente legati allo sviluppo della cisti nel forame intervertebrale dove causa una compressione della radice nervosa con conseguente sintomatologia dolorosa ad un arto inferiore, con irradiazione diversa a seconda del livello interessato; si associa spesso anche una lombalgia. Come vediamo ha una fisiopatologia molto simile all’ernia discale.

Lombosciatalgia/cruralgia è il tipico sintomo della cisti sinoviale.

I soggetti piu colpiti sono pazienti intorno ai 55-65 anni, con una maggiore incidenza nel sesso femminile. La maggior parte si verificano in pazienti con spondilosi e degenerazione delle faccette articolari e nel 25% hanno una spondilolistesi associata. Si verificano più frequentemente a livello L4-L5 e possono essere bilaterali. Il sintomo più frequente è il dolore, spesso radicolare; possono causare stenosi lombare con conseguente claudicatio intermittens neurogena o sindrome della cauda equina. I sintomi sono più intermittenti rispetto a quelli dovuti all’ernia del disco. Una improvvisa esacerbazione del dolore può essere dovuta ad una emorragia interna alla cisti che può causare anche una paraplegia acuta. Alcune cisti posso essere asintomatiche e di riscontro puramente occasionale.

Diagnosi

In alcuni casi le cisti si sviluppano in direzione antero-laterale fino ad occupare il recesso laterale ed il forame intervertebrale: questo sviluppo laterale rende difficoltosa la distinzione tra la parete della cisti e le altre strutture del canale spinale, complicando la corretta diagnosi preoperatoria. In questi casi il quadro radiologico della cisti può essere confuso con quello di un’ernia discale laterale, patologia piu frequente e considerata in prima istanza.

RMN lombosacrale è l’esame principale per una corretta diagnosi.

Oggi la diangosi viene principalmente ottenuta con la risonanza magnetica nucleare che è in grado di ben visualizzare la cisti ed evidenziarne i rapporti con la radice nervosa.

La diagnosi differenziale va posta con:
– neurofibroma (che però presenta delle calcificazioni)
– frammenti di ernia discale liberi (che però non sono cistici)
– metastasi epidurali o delle radici nervose (anche queste non cistiche)
– cisti aracnoidee ovvero erniazioni dell’aracnoide attraverso un difetto durale (che però non trae rapporti con la faccetta articolare ed ha pareti più sottili delle cisti juxtafaccettali).
– cisti perineurali (cisti di Tarlov) originano nello spazio tra perinevrio e endonevrio, spesso a livello sacrale.
Terapia

I trattamenti conservativi possono dare un momentaneo miglioramento dei disturbi la cui risoluzione completa viene però ottenuta con l’intervento chirurgico di asportazione della cisti. Rarissimamente (un caso finora) si assiste ad un riassorbimento spontaneo. Se i sintomi persistono nonostante la terapia conservativa è possibile:
– si può aspirare la cisti sotto guida TC
– si esegue un iniezione di cortisonici a livello della capsula articolare
– si pratica un escissione chirurgica .

Il trattamento con piu basso tasso di recidiva è l’asportazione chrirugica. Inoltre bisogna considerare che le cisti possono sanguinare, causando sintomi acuti come una paraplegia improvvisa, è consigliabile l’intervento chirurgico.Tra le complicanze dell asportazione chirurgica è che può essere aderente al sacco durale e può quindi esporre al rischio di una fistola liquorale iatrogena. Le cisti juxtafaccettali possono essere associate ad una instabilità vertebrale, che va quindi studiata preoperatoriamente. Alcuni neurochirurghi eseguono contestualmente all’asportazione chirurgica della cisti anche la stabilizzazione e fusione vertebrale, trattando quindi sia la cisti che l’instabilità vertebrale. A mio parere è preferibile trattare l’instabilità vertebrale solo quando questa è documentabile, visto che comunque si tratta di un intervento ben diverso rispetto alla rimozione della cisti. IN ultimo bisogna evidenziare che una cisti juxtafaccettale può comparire in un secondo momento controlateralmente al sito trattato chirurgicamente.

Intervento chirurgico

L’intervento viene eseguito con tecnica microchirurgica con l’ausilio del microscopio operatorio. Si esegue una piccola incisione mediana centrata sul livello interessato, si scolla la muscolatura paravertebrale dal lato della cisti, si evidenzia la cisti stessa che viene fresata e asportata allargando il forame vertebrale e liberando bene la radice. Dato che la faccetta articolare viene solo lievemente fresata, non si crea instabilità e in genere non è necessario eseguire una stabilizzazione.